Querformatige, mit Bleistift gezeichnete Tabelle auf grauem Papier. Die Zeilen und Spalten sind mit Lineal gezogen und regelmäßig angeordnet. Die Tabelle ist sorgfältig beschriftet, die Zellen sind mit „+“ und „-“ befüllt. An den Ecken weist das Blatt Spuren von Reißzwecken auf, die rechte obere Ecke ist ausgerissen. Gekreuzter Falz.