Dokument im Querformat. Der vorgedruckte Text wird von Ornamenten gerahmt und ist überwiegend in Schreibschrift ausgeführt. Dazwischen stehen maschinenschriftliche Eintragungen, in der Mitte und am Fuß des Dokuments je eine Unterschrift. Auf der linken Seite mittig ist ein schwarz-weißes Passbild aufgeklebt, das eine junge Frau zeigt. Das Bild ist handschriftlich signiert.  Das Dokument ist vertikal zweifach geknickt.